«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ 

ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԿԱՄԱՎՈՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՀԱՅՏԱՅԻՆ
ԴԻՄՈՒՄ- ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Անուն, ազգանուն		
Աշխատանքի վայր 		
Ապահովագրական վկայագրի համար		
Անձնագիր/ նույնականացման քարտ		
Էլեկտրոնային հասցե		
Հեռախոսահամար		
Ծննդյան ամսաթիվ		
Գանգատներ	

	
Անձնական հաշվեհամար և հաշվետեր		

ՑԱՆԿ
տեղի ունեցած պատահարի առնչությամբ ընդունված փաստաթղթեր

N   Փաստաթղթի անվանում	Ներկայացման ամսաթիվ	
1. Անձնագիր/նույնականացման քարտ		
2. ՀԴՄ կտրոններ		
3. 		
4. 		
 Բացի վերոնշյալից, դեռ ունեմ հանձնելու այլ փաստաթղթեր, ինչի կապակցությամբ խնդրում եմ իմ հայտը չփակել:

Դիմող    
 		________________________________________________        __________________________
(անուն, ազգանուն) 				(ստորագրություն*)

«       »                          2025 թ.

* դիմումը համարվում է պատշաճ ներկայացված, եթե այն ուղարկվում է պատշաճ (Ապահովադրին/Ապահովագրված անձին կամ Շահառուին պատկանող) էլեկտրոնային հասցեից կամ եթե, Ապահովադրի/Ապահովագրված անձի կամ Շահառուի համաձայնությամբ, ուղարկվում է վկայագրում և/կամ հայտարարությամբ նշված հեռախոսահամարով գրանցված բջջային հավելվածով (Viber, WhatsApp, այլ)։